4- مشمولیت و تعرفه بیمه اقلام و خدمات : تمامی حالات مشمولیت های بیمه ای اعم از دارو و لوازم ، آزمایش ، اقدام و ... در این قسمت قابل تعریف و تنظیم است

4-1 : مشمولیت بیمه قیمت دارو و لوازم مصرفی : از این گزینه جهت تغییرو  تعریف و به روز رسانی مشمولیت های بیمه ای دارو و تجهیزات مصرفی مورد تایید بیمه ها استفاده می شود بدین صورت که بعد از خرید کالا و تجهیزات  وورود فاکتور در انبار مشمولیت ها توسط کاربر از سامانه مربوط بیمه ها دریافت میشود و در صورت تغییر مشمولیت و تنها در دوحالت تعریف را به انجام می رساند .حالت اول زمانی که یک دارو از تعهد بیمه خارج می گردد که باید هنگام تعریف مبلغ مورد قبول بیمه ها صفر تعیین شود .حالت دوم زمانی که سقف شمولیت کمتر از قیمت خرید شده باشد که مبلغ مورد تایید بیمه ها سقف تعیین شده در سایت ها تعیین می گردد

4-2 : مشمولیت بیمه خدمات رادیولوژی : برای تعریف اسثنائات تصویر برداری از این گزینه استفاده می گردد

4-3 مشمولیت بیمه خدمات آزمایشگاهی : برای تعریف استثنائات آزمایشگاهی از این گزینه استفاده می گردد. مثل آژمایش BS با گلوکومتر که در بخش ها استفاده می گردد و در تعهد بیمه ها نیست

4-4 مشمولیت بیمه انواع تخت ها : جهت مشمولیت نوع تخت مورد استفاده قرار می گیرد این گزینه در حال حاضر به درستی عمل نمیکند و غیر قابل استفاده است

4-5 مشمولیت بیمه خدمات و اقدامت طبی : جهت تعریف خدمات و اقداماتی به کار میرود که بیمه برای آن ها سقفی در نظر گرفته و یا نسبت به آن ها تعهدی ندارد.همانند کد 902015 با عنوان مدیریت خدمات دارویی برای بیماران بستری که روزی یکبار قابل ثبت است و در تعهد بیمه نیست و باید به صورت آزاد محاسبه گردد.

نکته : نحوه تعریف یک مورد با تیک های لحاظ شده در شکل زیر قابل مشاهده است.همچنین برای عملکرد درست تعریف یک کد در بستری و سرپایی کد تعریفی یک بار با تیک مشمولیت بیماران سرپایی جهت بیماران سرپایی و یک بار بدون تیک مشمولیت بیماران سرپایی برای بیماران بستری تعریف گردد

4-6 مشمولیت دستمزد و نمونه گیری آزمایش – دارو : این گزینه شامل مبالغ به دست آمده از K  هستند که هر سال و با تغییر تعرفه ها باید تغییر کنند.حتما این گزینه بعد از اعمال تعرفه های جدید بررسی و در صورت نیاز به تغییر ، مبالغ جدید اعمال گردد

4-7 موارد خاص : فعلا بلا استفاده است

4-8 محدودیت اقدام طبی و جراحی بر روی تخت با احتساب نوع بیمه : از این گزینه برای تعریف کدهایی استفاده می شود که با قرار گرفتن بر روی یک تخت و با توجه به نوع تخت مورد قبول بیمه یا رایگان بودن آن کد بر روی تخت (هتلینگ) لازم است

برای مثال کدی مثل مانیتورینگ در بخش ICU که خود تخت ها دارای مانیتورینگ هستند نباید ثبت شود اما در صورت ثبت این کد اگر تعریف کد به صورت هتلینگ در این قسمت انجام نشده باشد کد به صورت بیمه ای محاسبه می گردد که این مورد قبول بیمه ها نیست چرا که هزینه آن بر روی تخت ICU محاسبه شده

4-9 مشمولیت خدمات اضافه بیهوشی بر اساس بیمه : با توجه به سیاست های وزرات بهداشت فعلا استفاده نشده

4-10 مشمولیت خدمات اضافه جراحی بر اساس بیمه : با توجه به سیاست های وزرات بهداشت فعلا استفاده نشده

4-11 شرایط خاص در جراحی و اعمال طبی : از این گزینه جهت تعریف کدهای جراحی و اقداماتی استفاده می شود که در طول محاسبه پرونده ممکن است شامل بیمه نباشند که با تعریف در این قسمت هنگام محاسبه در ترخیص به کاربر پیامی برای این کد باز خواهد شد و آزاد بودن محاسبات آن کد را اعلام میکند و با توجه به تنظیمیکه در این بخش انجام خواهد شد آن کد خارج از حالت عادی به صورت آزاد محاسبه می گردد

برای نمونه عمل رینوپلاستی که یک عمل زیبایی محسوب می گردد اگر چنانچه با یک عمل اجباری که برای بیمار لازم بوده و در تعهد بیمه بوده به کار رود با تعریف در این قسمت به کاربر ترخیص کمک میکند تا هنگام محاسبه پرونده به آزاد بودن کد زیبایی آگاهی یافته و با محاسبه صحیح پرونده ار ترخیص را به اتمام برساند

4-12 مشمولیت بیمه ای برای خدمات اضافی بیهوشی  : در حال حاضر بدون استفاده

4-13 مشمولیت بیمه ای برای خدمات اضافی جراحی : در حال حاضر بدون استفاده

4-14  مشمولیت خدمات اضافی بیهوشی برای سن : در این قسمت تعریف سن برای تمامی بیمه ها قابل انجام است و تکمیل این قسمت به نرم افزر کمک میکند تا هنگام محاسبه پرونده ها با بررسی تاریخ تولد بیمار و مقایسه با سن تعیین شده در این قسمت اضافه بیهوشی مربوط به سن را در سیستم به صورت خودکار اعمال می کند

4-15 مشمولیت انواع هزینه های متفرقه : مشمولیت بیمه ای هزینه های متفرقه از جمله آمبولانس در این قسمت قابل تعریف و تنظیم است

4-16 مشمولیت بیمه تعداد دارو  و لوازم مصرفی : این قسمت امکانی را فراهم میکند تا برای ثبت دارو در روز سقف تعیین کرده و همچنین مشمولیت به ازاء تعداد داروی مصرفی در یک زمان معین را نیز تنظیم کنیم.برای مثال استفاده از آنژوکت اطفال به ازاء هر 72 ساعت یک عدد شامل بیمه خواهد بود که با تعریف آن در صورت ثبت دو یا بسشتر از دو عدد آنژوکت طی 72 ساعت اولین آن قلم بیمه ای و بقیه موارد در پرداخت بیمار و یارانه  قرار خواهد گرفت

4-17 مشمولیت ویزیت سرپایی : با توجه به تغییرات سالانه نرم افزار این قسمت بلا استفاده شده

4-18 مشمولیت دارو بر اساس بخش : این گزینه امکانی رافراهم می سازد تا مشمولیت یک قلم دارویی را بر اساس بخش ثبت کننده تعریف کنیم تا هنگام استفاده از آن نرم افزار با بررسی این قسمت در صورت تعریف قلم .مشمولیت آن را در سیستم لحاظ کند.

برای مثال سرنگ 2CC در حالت گذری آزاد است اگر دربخش ها استفاده گردد هتلینگ و اگر دراتاق عمل ثبت گردد شامل بیمه خواهد بود.کاربر در ابتدا  و در هنگام تعریف کالا تیک هتلینگ سرنگ را فعال میکند .سپس در گزینه 1-4 که توضیح ان انجام شد مبلغ مورد تاید بیمه در حالت گذری را صفر تعیین می کند و در انتها با تعریف آن در 18-4 بخش اتاق عمل را انتخاب و مورد تایید بیمه را برای آن تعریف می کند.و نحوه عملکرد سیستم بدین گونه هست که ابتدا قلم و بخش ثبت شده را بررسی میکند و در صورت تعریف مشمولیت آن را لحاظ و در غیر ان صورت به گزینه 1-4 مراجعه و از تعاریف آن قسمت استفاده می کند

4-19 به روز رسانی داروها از فایل EXCEL : در حاضر کار نمی کند

4-20 مشمولیت خدمات تصویر برداری بر اساس بخش : چنین استثنایی برای بیمارستان های دولتی در حال حاضر وجود ندارد

4-21 مشمولیت دارو بر اساس درصد : اقلام دارویی که در حالت خاص در سامانه ها خارج از درصدهای فرانشیز صندوق تعریف شده قرار دارند در این قسمت تعریف می شوند

برای مثال دارویی خاص از مشولیت 90% بیمه تامین اجتماعی بهره مند نیست و فقط 63% از قیمت دارو در تعهد ببمه است.لذا برای تعریف این استثنا از این گزینه استفاده خواهیم کرد.

نکته : لطفا در هنگام تعریف مشمولیت ها دقت شود یک دارو یا باید در 1-4 یا در 21-4 تعریف شود.تعریف همزمان در دو جدول نحوه محاسبات قلم دارویی را به درستی انجام نخواهد داد

4-22 مشمولیت جراحی و اقدامات طبی بر اساس درصد فرانشیز : از این گزینه نیز برای کد هایی استفاده میشود که درصد فرانشیز ها متفاوت از تعریف اولیه در بیمه هاست

4-23 مشمولیت دارو بر اساس سن : حدود 80 قلم دارویی در صورت تجویز برای سنین مختلف مشمولیت های متفاوتی دارند که جهت تمایز در سیستم از این گزینه جهت تعریف آن ها استفاده می شود

5- ویزیت و مشاوره : تعاریف و تنظیمات مربوط به ویزیت و مشاوره در این قسمت قرار گرفته

5-1 محدودیت ویزیت در انواع بیمه ها : در این گزینه تعاریف مقادیر K مربوط به ویزیت ها و انتخاب حالات مختلف استفاده از یک ویزیت گنجانده شده که به عنوان یک الگوی استاندارد بیمه سلامت همگانی ، صندوق کارمندی گزینه مناسبی برای تعریف سایر بیمه و صندوق های آن خواهد بود(شرایط و حالات دیده شده در این بخش با تغییر کا و بخشنامه ها قابل تغییر خواهد بود)

5-2 شرایط خاص در جراحی و اعمال طبی : تکرار شده و در 11-4 توضیح داده شده

5-3 تعرفه مبالغ مشاوره در بیمه : برای محاسبه در منوی مشاوره ترخیص کدهای مد نظر در این قسمت تعریف می شوند

5-4 سقف تعداد مشاوره : سقف تعداد مشاوره ها و حالات دیده شده در این قسمت قابل تنشیم است که به عنوان الگو میتوان از بیمه سلامت استفاده کرد.

نکته : در حال حاضر سقف مشاوره ها 6 می باشد و در صورت تغییر و اعلام در این قسمت قابل تغییر خواهد بود

5-5 محدودیت اقدام طبی و جراحی بر روی تخت با احتساب نوع بیمه : تکرار شده و توضیحات در 8-4 ارائه شده

5-6 پارامتر های ویزیت و مشاوره: این گزینه امکاناتی در اختیار ما می گزارد تا نحوه محاسبات و تنظیمات را به دلخواه و با تیک دارکردن گزینه ها به انجام برسانیم

برای مثال جهت بررسی کد ملی در ترخیص و اجباری شدن ثبت کد ملی در ترخیص این گزینه باید تیک دار شود یا جهت نمایش پنجره ثبت ویزیت نوزاد برای پروندهای زایمان که به نوعی از گلوبال خارج می شوند این گزینه باید تیک دار شود و یا جهت حذف خودکار ویزیت های پرونده هایی که  عمل جراحی دارند (طبق قوانین بیمه )گزینه حذف کلیه ویزیت های یک تخصص که دارای جراحی می باشد تیک دارد می شود و .....

5-7 معرفی انواع تخصص : با توجه به تغییرات نرم افزار در حال حاضر بدون عملکرد درست است و تنظیمات را از محل دیگری لحاظ میکند

5-8  معرفی پزشکان مدعو و K2 : تکرار شده و در 7-2 توضیحات ارائه گردید.

5-9 قرارداد پزشکان هیئت علمی بدون مطب – 2K: تکرار شده و در 6-2 توضیحات ارائه گردید.

5-10 تعرفه ویزیت سرپایی : هر ساله و با تغییر تعرفه ها مبالغ جدید ویزیت از این گزینه قابل تعریف و تغییر (طبق بخشنامه های جدید هر سال ) خواهد بود.

نکته:  تاریخ تغییر تعرفه حتما هنگام تغییرات ثبت گردد تا از بروز مشکلات بعدی جلوگیری به عمل آید

5-11 اقلام برگ درخواست آزمون بدون استرس جنین : در حال حاضر تعریف پیش فرض مد نظر است

5-12 عدم محاسبه ویزیت پزشک مقیم درانواع تخت ویژه (معرفی پزشکان مقیم) : این گزینه جهت تعریف پزشکان مقیم بخش های ویژه استفاده می گردد

5-13 مشمولیت ویزیت پزشکان : در حال حاضر کاربرد ندارد

5-14 و 15-5 به صورت پیش فرض تنظیم شده و در نرم افزار استفاده می شود